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■ 건강보험사무관리사 ■

1. 개요(주무부처 : 보건복지부, 등록번호 2008-0381)

 국민건강보험의 적정성과 진료비 관리의 투명성을 위하여 건강보험 및 심사청구에 관한 전문적인 지식과 적정 진료의 질 향상관리를 위한 청구, 심사, 평가 및 사후관리 등으로 요양기관의 효율적 경영관리와 행정 그리고 전산 정보관리 업무를 수행하는 직무를 담당하는 전문인을 말합니다.

본 협회는 2001년 의약분업 시행과 관련하여 2009년 부터 자격종목을 개발하고 2001년 12월부터 본 자격제도를 시행하였습니다. 그 시행 변천은 다음과 같습니다.

   - 2001년 12월 약국정보관리사 국내 최초 시행
   - 2003년 12월 의약사무정보관리사로 명칭 변경 시행
   - 2006년 12월 건강보험사무관리사로 명칭 변경 시행

2. 검정 기준

 요양기관, 제약회사, 의약관련 기업체 등에서 행정 및 전산 정보관리 업무에 관한 숙련을 가지고 보험청구 등 요양급여비용 청구 심사기준의 이해, 사무관리의 이해, 회계관리의 기초적 이해 등을 바탕으로 조작, 운전, 보수, 정비, 검사의 업무를 수행할 수 있는 능력의 유무BR>

3. 2001년 건강보험심사청구 관련 자격 제도 시행

 (사)한국직능정보관리협회는 1999년 부터 2년동안 종목을 개발하고 준비하여 2001년 국내최초로 본 자격제도를 시행(2001년 12월)한 기관으로 2006년 자격기본법의 자격등록 시행 으로 국내에서 제일 빠른 등록번호를 부여 받기도 하였습니다.

4. 자격 직무내용과 활용도

직무내용

수준

자격활용도

 - 건강보험자격 검토, 진료내역 및 처방전 검토
   확인, 가산출, 심사기준 검토 등의 건강보험
   심사 업무
 -진료 및 처방전내역 입력, 심사청구서와
   명세서 작성, DRG 분류, 특수질환 및 만성
   질환분류, 분석 등의 건강보험 청구 업무
 -심사청구 분석, 심사청구 평가, 추가청구 및
   이의신청, 심사청구 및 행정소송 신청 등
   보험심사 및 청구 사후관리 업무
 -병원경영정보 관리, 회계정보 관리, 사무정보
   관리, 관련법령 관리 등 일반 사무 업무
 -네트워크, 소프트 설치와 EDI 및 DB 관리 업무
 -규정 및 기준, DB 시스템 등 지원 업무

전문
대학

 -요양기관의 처방전 관리 및 보험청구
   심사 업무부서
 -손해보험회사의 보험심사 행정
   업무부서
 -생명보험회사의 진료비 지급 적정성
   업무부서
 -국민건강보험공단(심사평가원 포함)
   관련한 행정, 전산 업무부서
 -제약회사의 의약품 정보관리 및 행정
   업무 부서
 -건강보험 청구관련 교육원의 건강보험
   청구관련 강사 및 상담 업무 부서



5. 시험과목(총 4과목)

공중보건학
(의학용어 포함)

공중보건에 대한 일반적 지식과 직업에 소명감을 갖게 하여 국민건강에 이바지하는 소양과 응용력을 평가하고 기초적인 의약용어를 평가

30 문제

40점 미만
과락

5항
객관식

의료관련법규

법령에 행위제한과 행위필요성의 인지를 평가하고 각 개별법령에 수가관련 내용을 숙지하고 있는지를 평가

30 문제

40점 미만
과락

국민건강보험

사회보장제도와 우리나라의 국민건강보험제도를 이해하고 보험급여 정책과 방향을 인지 정도를 평가

30 문제

40점 미만
과락

건강보험사무실무

심사기준과 지침을 명확한 이해와 적용력을 평가하며, 사무와 장부관리에 대한 응용력과 지식정보화에 대한 인식과 정보시스템을 운용할 능력이 있는지를 평가

30 문제

40점 미만
과락



6. 검정방법 및 합격기준

등급

검정방법

검정시행 형태

합격기준

등급
없음

필기시험(객관식)
5문항 선택형

 -4과목으로 평가(총120문제)
 -각 과목별 30문제 출제

 -각 과목별 40점 이상자 중에서
 -과락 적용(40점 미만)
 -평균 60점 이상자로 합격
 -70점 이상과목 1회에한하여 면제


7. 소비자 알림 사항

  ① 상기 “건강보험사무관리사” 자격은 자격기본법 규정에 따라 등록한 민간자격으로,
      국가로부터 인정받은 공인자격이 아닙니다.
  ② 민간자격 등록 및 공인 제도에 대한 상세내용은 민간자격정보서비스(www.pqi.or.kr)의
      ‘민간자격 소개’ 란을 참고하여 주십시오.

8. 응시료(검정 비용) 및 환불

 - 응시료 : 60,000원
 - 응시신청 기간 내 100% 전액 환급
 - 응시신청 기간이 지난 후 해당시험시작 5일전 응시료의 50% 환급
 - 시험시작 4일전부터: 응시료의 0%(환급불가)
 - 기타 비용 : 본 협회는 자격을 취득하기 위한 별도 비용은 없습니다.